一、引言

肌肉萎缩是终末期肾脏病（ESKD）患者常见且严重的并发症，不仅显著影响生活质量，还与更高的死亡风险密切相关[1]。研究显示，肌少症是透析患者的常见并发症，在腹膜透析（PD）患者中亦较为常见，不仅表现为肌肉量减少，还伴随肌力下降和身体功能受损[1]。其发生与尿毒症毒素蓄积、慢性炎症、营养不足及透析过程中持续的蛋白质丢失等因素密切相关[1]。

然而，这一问题并非源于单纯的「营养不足」或「蛋白摄入不够」，代谢组学研究发现，ESKD 患者面临一种更复杂的代谢异常——氨基酸谱失衡，即整个氨基酸代谢系统发生异常[2]。随着研究不断深入，越来越多的证据表明，在尿毒症患者中，这种异常可能参与肌少症、持续疲劳以及心血管并发症的发生发展[1-10]。

二、ESKD 患者的氨基酸谱发生了怎样的改变？为什么 ESKD 患者会出现氨基酸谱紊乱？

肾脏不仅负责清除代谢废物，也是人体氨基酸代谢的重要调节器官之一[3]。ESKD 患者由于肾功能严重受损，氨基酸代谢调节能力下降，此外尿毒症毒素、代谢性酸中毒、激素失衡及透析治疗等多重因素也会对氨基酸谱造成影响[3]。

研究显示，ESKD 患者（包括 PD 患者）通常表现为必需氨基酸（EAA）下降、非必需氨基酸（NEAA）相对升高，EAA/NEAA 比值降低，同时酪氨酸（TYR）/苯丙氨酸（PHE）、缬氨酸（VAL）/甘氨酸（GLY）等代谢比值异常，这提示机体氨基酸代谢网络已发生重塑。这些变化提示氨基酸生成、分解以及利用过程整体失衡[4]。

1.ESKD 患者肾脏代谢功能下降，尿毒症毒素影响氨基酸代谢

正常情况下，肾脏参与多种氨基酸代谢过程。ESKD 患者肾脏功能下降，导致氨基酸合成、降解及清除平衡受到影响[3]。同时，尿毒症的毒性物质可使参与氨基酸代谢的酶系活性受抑或增高，例如苯丙氨酸向酪氨酸转化依赖苯丙氨酸羟化酶（PAH）这一代谢过程可能受到影响，导致苯丙氨酸（PHE）升高、酪氨酸（TYR）降低，表现为 TYR/PHE 比值下降[4]。此外，丝氨酸、甘氨酸等氨基酸代谢相关酶活性改变，也进一步促进氨基酸谱异常[4]。

2.尿毒症可造成氨基酸摄入不足，慢性炎症等可促进蛋白分解

尿毒症患者常伴随食欲下降、恶心、胃肠功能紊乱等问题，可导致蛋白质及氨基酸摄入不足[4]。与此同时，慢性炎症状态可促进肌肉蛋白分解，而 ESKD 常见的胰岛素抵抗不仅会导致蛋白质合成减少，还会激活蛋白水解途径，进一步加剧肌肉萎缩[1]。

3.代谢性酸中毒驱动支链氨基酸分解，加速肌肉消耗

代谢性酸中毒是 ESKD 患者常见的代谢异常，也是推动氨基酸紊乱的重要因素[3,5]。酸中毒状态下，机体可通过增加蛋白质分解和氨基酸氧化来缓冲酸负荷，其中支链氨基酸（BCAA）尤其容易受到影响[5]。

研究表明，酸中毒可激活支链 α-酮酸脱氢酶（BCKDH），增加 BCAA 不可逆分解，促进肌肉蛋白降解[5]。长期可导致蛋白质合成不足，并增加肌少症和疲劳发生风险[5]。

4.腹膜透析导致持续性氨基酸及蛋白质丢失

对于 PD 患者，透析过程本身也是氨基酸谱异常的重要促进因素。由于腹膜长期与透析液交换，患者可持续丢失蛋白质和游离氨基酸。研究显示，PD 患者每天可经透析液丢失约 2.3～3.5 g 游离氨基酸以及 1.3～8.8 g 蛋白质，腹膜炎发生时丢失进一步增加[4]。

三、氨基酸谱异常最终带来了什么？

1.氨基酸谱紊乱：导致肌少症及疲劳

ESKD 患者 BCAA 含量降低，是氨基酸代谢异常的表现之一[5]。BCAA 是具有蛋白质合成代谢特性的必需氨基酸，其中亮氨酸是调控蛋白质翻译的重要营养信号分子，其含量异常可能会影响 mTORC1 信号通路活性，进而抑制肌肉蛋白合成[6]。

此外，有研究表明，ESKD 患者 EAA 水平降低，使机体缺乏维持蛋白合成所需的原料，导致蛋白质合成不足并形成负氮平衡，从而可能促进骨骼肌蛋白分解，加速肌肉丢失[4，7]。

也就是说，ESKD 相关氨基酸谱异常可能通过「合成受阻与分解增强」双重机制影响肌肉蛋白代谢平衡，进而促进肌少症的发生发展[1,5-7]。

图 1 氨基酸谱紊乱导致肌少症的可能机制示意图（图片为根据文献总结、绘制[1，5-7]）

2.氨基酸谱紊乱：驱动心血管疾病进展

ESKD 患者心血管疾病风险升高可能与氨基酸代谢异常相关。有研究表明，ESKD 患者精氨酸含量降低，可能与一氧化氮（NO）的生成减少有关[8]，进而影响血管舒张功能和内皮功能，促进高血压、动脉粥样硬化及血栓形成，从而加速心血管疾病进展[9]。

此外，尿毒症状态下尿素大量蓄积，可自发分解产生氰酸盐。正常情况下，游离氨基酸，尤其是必需氨基酸，可竞争性清除氰酸盐，抑制蛋白氨甲酰化[10]；然而，ESKD 患者存在必需氨基酸比例降低，可能会减弱这一保护作用，促进氨甲酰化蛋白形成[10]。而研究发现，血清白蛋白氨甲酰化比例升高与其心血管疾病、冠心病和外周血管疾病的风险增加相关[10]。

图 2 氨基酸谱紊乱影响心血管疾病进展的可能机制示意图（图片为根据文献总结、绘制[1，5-7]）

总结：

ESKD 患者的氨基酸谱异常，本质上是一种由肾功能衰竭驱动的系统性代谢重塑，而非简单的营养摄入不足[1，4]。它不仅影响骨骼肌蛋白代谢，促进肌少症和持续性疲劳的发生，还可能通过促进蛋白氨甲酰化、损害血管内皮功能等途径参与心血管疾病进展[1,6,8,10]。因此，临床透析中如何纠正氨基酸谱失衡、恢复氨基酸代谢稳态是需要关注的重要问题之一。

参考文献：

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